용어 해설 : 휴먼 에러 (Human Error)

2022년 5월 18일

인위적인 잘못이나 실수. JMAC에서는 「목표를 실현하기 위해 상정된 행위」 에서 벗어난 행위로 정의하고 있다.

통상적으로는 「잘못 · 실수 없이」 작업 · 업무를 수행할 수 있는 것을 목표로 하고, 그것을 실현하기 위해서, 본연의 방법 · 순서가 상정되어 그대로 실시된다. 그 상정된 행위로부터 빗나가 버린 상태를 휴먼 에러라고 생각한다.

휴먼 에러의 타입을 크게 나누면, 무심코,”깜빡 형 에러”와 “굳이 형 에러”가 있다. 무심코형 에러는 본인의 의도와 달리 잘못 · 실수를 일으키는 오류로, 「기억 오류」「인지 오류」「판단 오류」「행동 오류」로 나뉜다.
굳이 유형 에러는 「위반」 과 같이 정해진 사항이 있음에도 불구하고 이를 지키지 않는 에러와 Risk(위험성)가 있는 일을 해버리는 「risktaking」 으로 나뉜다.

【휴먼 에러 Risk Map】

JMAC 에서는 상기 휴먼 에러 유형과 공정 · 업무를 세로축 · 가로축으로 하여 과거에 발생한 휴먼 에러나 섬뜩한 사고를 정리하여

① 인간 오류(리스크) 경향을 가시화하다

② 발생 경향을 보고 개선의 중점 대상을 설정한다

③ 아직 발생 예는 없지만 앞으로 발생할 가능성이 있는 에러 리스크를 상정한다.

④ 관계자 간에 휴먼에러 리스크를 공유하여 서로의 공감, 리스크에 관한 공감도를 높인다.

등의 목적으로 「휴먼 에러 리스크 맵」 의 작성을 권장하고 있다.

【휴먼 오류 관련 4가지 대책 관점】

휴먼 에러에 관련하는 대책에는 이하의 4개의 관점이 있다.

1. 사람이 관여할 여지를 없애고 적게 한다

2. 요인을 없앤다, 발생을 억제한다

3. 에러를 못하게 한다, 하기 어렵게 한다, 찾아내서 대처한다

4. 불량 또는 발생하는 피해를 최소로 한다

덧붙여서, 잘못하려고 해도 잘못하지 않게 되어 있는 구조, 이른바 「poka 방지」는 3의 에러를 할 수 없게 하는 대책의 하나의 예이다.

(작성자 : 오오니시 히로노리 치프컨설턴트)

용어 해설 : 휴먼 에러 (Human Error)

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